Siirry sisältöön

Pienempi tekstikokoSuurempi tekstikoko | Tekstiversio
Suunterveydenhuollon ajavarauslomake

Tällä lomakkeella voit tiedustella vapaita aikoja suunterveydenhuollon palveluista.

Täytä lomakkeella pyydetyt tiedot huolella ja lähetä lomakeen tiedot lähetä-painikkeella. Saat vastauksena sähköpostiisi ehdotuksen hammashuoltoajaksi. Voit varata ajan vastaamalla saamaasi sähköpostiviestiin.

* = Pakolliset kentät.

Henkilötiedot

* Nimi


* Syntymä-aika
(Huom! Ei sosiaaliturvatunnusta)


* Sähköposti


Puhelin


Ajanvaraus

Hammaslääkärille
Hammashoitajalle

Nimetylle henkilölle
Kirjoita henkilön nimi tähän. (Ei pakollinen)


Kiireellisyys

Seuraava vapaa aika
Ehdottakaa seuraavaa vapaata aika. Haluan ajan mahdollisimman pian, ajan ajankohdalla ei väliä.
Määritelty aika
Määritelty aika. Minulle sopisi parhaiten alla olevat vaateet täyttävä aika. (Täytä alla olevat tiedot.)

Tarkemmat toiveet ajalle (ei palkollisia)
Vuorokaudenaika

Aamupäivä
Iltapäivä


Viikonpäivä

Maanantai
Tiistai
Keskiviikko
Torstai
Perjantai

Yhteydenottotapa
Toivoisin että ehdotatte aikaa minulle seuraavasti:

Sähköpostitse
Toivon että ehdotatte aikaa sähköpostitse antamaani osoitteeseen.
Puhelimitse
Toivon että soitatte antamaani numeroon ja ehdotatte minulle aikaa.

Lisätieto

 

Takaisin | Sivun alkuun | Pl@zan ohje | Tulostusversio

Kohdennettu haku | Ohje
Terveyspalvelut
Itsehoito
Eläinlääkintä